 |
Impulslaser
Toestemmingsformulier:
Ondergetekende: (naam) __________________________________________
Verklaart hierbij het volgende:
-De keuze om een tatoeage te verwijderen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
-Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
-Ik ben geinformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het verwijderen van de tatoeage,zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties
-Ik heb op dit moment geen verkleuring, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschuow mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten verwijderen.
-Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen.
-Indien uw tatoeage is gezet ter camouflage van bestraling of operatie littekens bespreek dit eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd.
-Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten verwijderen.
-Het wordt zwangeren/ of die zwanger willen worden afgeraden om een tatoeage te verwijderen in verband met verhoogt gevoeligheid voor infectie .
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
-Hemofilie wel/niet
-Chronische huidziekte wel/niet
-contactallergie wel/niet
-Diabetes wel/niet
-Immuunstornis wel/niet
-Hart en vaatafwijkingen wel/niet
Het verwijderen van een tatoeage wordt sterk afgeraden als een of meerdere keren "wel" van toepassing is.
Ik heb de volgende schriftelijk informatie van de behandelaar ontvangen:
1)Informatie over de risico's van tatoeage verwijderen.
2)Nazorginstructie voor de tatoeage.
Naam:_____________________________________________________________________
adres:_____________________________________________________________________
Woonplaats:________________________________________________________________
Geboorteplaats:_____________________________________________________________
Handtekening:_______________________________________(jonger dan 16 jaar handtekening wettige vertegenwoordiger)
Naam wettige vertegewoordiger:_______________________________________________
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegewoordiger:_________________________________________
Datum:_____________________________________________________________________________________
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
| 
