Ondergetekende: (naam) __________________________________________ Verklaart hierbij het volgende:
-De keuze om een tatoeage te verwijderen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen. -Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs. -Ik ben geinformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het verwijderen van de tatoeage,zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties -Ik heb op dit moment geen verkleuring, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschuow mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten verwijderen. -Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen. -Indien uw tatoeage is gezet ter camouflage van bestraling of operatie littekens bespreek dit eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd. -Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten verwijderen. -Het wordt zwangeren/ of die zwanger willen worden afgeraden om een tatoeage te verwijderen in verband met verhoogt gevoeligheid voor infectie .
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van: -Hemofilie wel/niet -Chronische huidziekte wel/niet -contactallergie wel/niet -Diabetes wel/niet -Immuunstornis wel/niet -Hart en vaatafwijkingen wel/niet
Het verwijderen van een tatoeage wordt sterk afgeraden als een of meerdere keren "wel" van toepassing is.
Ik heb de volgende schriftelijk informatie van de behandelaar ontvangen: 1)Informatie over de risico's van tatoeage verwijderen. 2)Nazorginstructie voor de tatoeage.
Naam:_____________________________________________________________________ adres:_____________________________________________________________________ Woonplaats:________________________________________________________________ Geboorteplaats:_____________________________________________________________ Handtekening:_______________________________________(jonger dan 16 jaar handtekening wettige vertegenwoordiger) Naam wettige vertegewoordiger:_______________________________________________ Nummer legitimatiebewijs wettige vertegewoordiger:_________________________________________ Datum:_____________________________________________________________________________________
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
